中医诊疗 颈椎病(项痹)

【概念】

颈椎病是中老年人的一种常见慢性病，其临床主要表现：颈项拘急强痛或颈项牵引肩臂上肢麻痛，或头痛、头晕、眩晕、耳鸣等。每当低头抬头过久或颈部转动甚时症状加重或反复出现。本病属祖国医学之“痹症”、“头痛”、“眩晕”等范畴，其病情顽固，缠绵难愈。

【病因病机】

现代医学认为颈椎病是由于颈椎间盘退化间隙变窄，骨质增生，从而刺激或压迫颈椎神经根脊髓，椎动脉或交感神经等组织并引起相应的临床症状，是一种常见的中老年性疾病。分为神经根型，脊髓型，椎动脉型和交感神经型。神经根型颈椎病，以颈肩臂疼痛及上肢麻木为主要症状：患者颈项强直板滞，神经根牵拉试验阳性，肱二头肌腱或三头肌腱反射减弱或消失，X线摄片可见颈椎间隙狭窄，椎体前后缘增生，椎间孔变形等征象。脊髓型颈椎病表现为四肢麻木，肌肉减弱，行走笨掘，甚至不能站立行走，严重者可发展至四肢瘫痪，检查可见肌张增高，腱反射亢进，并可引出病理反射，脊髓造影有完全或部份横断性梗阻。椎动脉型颈椎病，以眩晕为主要症状，常伴有恶心、耳鸣、猝倒症状的出现与颈部活动有关，多在颈后仰或后旋时发病，旋颈试验阳性，椎动脉造影有异常改变。交感型颈椎病症状复杂，有眼部干涩胀痛，视物模糊，肢体麻木，皮温降低，多汗或无汗心率异常等。

中医学认为：其病因为年老体弱，气血衰退，肝肾亏损，但亦与局部长期劳损或外伤有直接关系，在上述因素情况下风寒湿等外邪乘虚而入，从而产生了经络受阻淤滞经脉，气血运行不畅，为其主要病机。《内经》指出：“肾主骨髓”若肾精虚少，骨髓的化源不足，不能营养骨骼，则出现骨骼脆弱，肢体无力，故骨易退变。《内经》又云：“肝藏血”“肝主身之筋膜”，“宗筋主束骨而利机关。”筋膜是一种联络关节肌肉，主司运动的组织。若肝血不足，血不养筋，则出现颈部的筋骨韧带钙化而退变，若肝肾不足，特别是肾精亏损为本病之本。而血脉淤阻，气血运行不畅，乃本病之标。如《证治准绳》谓：“有风、有寒、有湿、有内挫、有淤血气滞，有痰皆标也，肾虚其本也。”

【辨证论治】

中医根据颈椎病的发病机理和临床症状，将其分为痹痛型，眩晕型和痉症型三种类型。若筋骨虚寒，风寒湿邪乘虚而入，则发为痹痛型，以上肢窜痛、麻木为特征；若肝阳上亢，气血亏虚或痰浊中阻，则发为眩晕型，以眩晕为特征；若肝肾亏虚，筋脉失养，则发为痉症型，以手足拘挛为特征。

1．痹痛型

症状：若以痛为主，上肢窜痛，麻木、苔薄白、脉弦紧。

治法：祛风散寒，通络止痛。

方药：桂枝附子汤加减。

处方：桂枝10克、自芍15克、甘草6克、生姜15克、大枣5枚，附子6克、羌活10克。

加减：若颈项强痛者加葛根30克；手麻者加鸡血屯30克、丹参30克。若以麻为主，脉弦细无力，舌淡苔薄者。

治法：宜温阳益气，通络止痛。方用黄芪桂枝五物汤加减。

处方：黄芪30克、桂枝10克、白芍15克、当归15克、生姜15克、大枣12枚。疼痛甚者加附子9克、玄胡15克。

2．眩晕型

症状：若属肝阳上亢者，症见眩晕耳鸣，舌红少津，脉弦细。

治法：平肝潜阴。

方药：方用天麻、勾藤饮加减。

处方：天麻10克、勾藤30克、川牛藤10克、石决明30克、杜仲12克、黄芩10克、栀子10克、益母草15克、桑寄生15克、夜交藤30克、茯神15克。心悸耳鸣者加生龙骨，生牡蛎各30克。口苦咽干者，加菊花10克，麦冬12克、白蒺藜15克。

若属气血亏虚者，症见头晕目眩，心悸气短，脉细、舌淡。

治法：宜益气养血，方取归脾汤加减。

处方：黄芪、党参各15克、白术15克、当归10克、枣仁15克、远志10克、木香10克、炙甘草10克、龙眼肉15克、茯苓15克，心悸者加麦冬15克、五味子15克。

若属痰湿中阻者，症见头重头晕，呕恶痰涎脉弦滑，苔厚腻。

治法：宜化痰利湿。

方药：方用温胆汤加减。

处方：半夏15克、陈皮10克、枳实10克、竹茹l0克、生姜15克、生甘草6克。恶心呕吐者加代者石30克(包煎)。郁而化热者加柴胡、郁金各10克。

3．瘁痱型

症状：手足拘挛，活动不利，舌红苔少，脉弦细。

治法：益气养血，舒筋通络。

方药：方取黄芪地龙汤加减。

处方：黄芪30克、当归15克、赤白芍各15克、川芎10克、地龙15克、川牛膝15克、补骨脂15克、桑寄生30克、桃仁10克、红花6克、桂枝10克。麻木疼痛者加制川乌、制草乌各9克。

附验方数则：供选用

1．补肾养肝壮骨汤

处方：熟地、制首乌各20克、当归、白芍、木瓜、丹参、仙灵脾、杜仲、毛犬片各15克、川芎、枣皮各12克、羌活10克、骨碎补30克。日1剂、水煎服。

加减：颈项拘急、强痛甚者加葛根30克、桂枝10克；头痛头昏甚者加天麻10克、白芷10克、勾藤30克；肩臂至上肢麻痛重者加制川乌10克、桑枝30克；眩晕耳鸣者加桑寄生30克、女贞子20克、菊花10克、怀牛膝15克；兼恶心欲呕者加法半夏15克、生姜15克等随症治之。

按：本方功能补肾养肝为主，佐以活血祛瘀通络，强壮筋骨，故对颈椎病的治疗比较合适，坚持服用，能收显著的效果。

2．加味蠲痹汤(主治颈椎病)

方药组成：羌活、防风各10克、葛根30克、片姜黄15克、当归15克、赤芍15克、生黄芪24克、炙甘草10克。

加减：若项臂冷痛者加川乌片10克、青木香15克、蜈蚣3条；痛剧者加三七6克(吞服)。头晕目眩者加天麻10克、勾藤30克；血压偏高者加怀牛膝、杜仲各15克；纳差者加白术、山药各15克、神曲30克、腹胀者加陈皮10克、木香10克、厚朴10克。日1剂，水煎服20天为一疗程。

3．上海曙光医院“颈椎方”(主治颈椎病脊髓型)

处方：(验方)紫贝齿30克、磁石30克、粉葛根30克、炒白芍30克、炙甘草10克、丝瓜络15克。

服法：日l剂，水煎服。一个月为1疗程。

按：方中芍药，甘草甘能缓急；配合葛根解肌松筋，可以缓和肌肉紧张；重用丝瓜络以引经通络；紫贝齿，磁石是平肝重镇和上药同用，能起到加强药效的功能。

4．颈椎病药枕方(验方)

组成：骨碎补50克、葛根30克、威灵仙30克、羌活30克、桂枝30克、白芷30克、当归30克、党参30克、细辛30克、牙皂30克、川芎30克。

制法：共研粗末、装入布袋中作枕心，每晚作枕用，每月更换一次，连用2～3个月，颈椎病即临床痊愈。

附：颈源性头痛证治

颈源性头痛是临床最常见的头痛之一。本病是由颈枕部及肩部组织的器质性或功能性病变所导致的以周侧头痛为主要表现的一组综合征。一般认为，颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。因此，颈源性头痛可根据神经根的不同受累部分，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。颈源性头痛好发于50岁左右的人群，但近年来年龄曰趋年轻化，20岁以下者并不罕见；从性别上看，女性多于男性。

【病因病机】

(一) 病因

(1) 体位不当，颈部劳损：坐卧不当，劳力太过，导致颈部肌肉骨骼损伤，筋骨肌肉劳损。

(2) 风寒外侵，经脉失和：外受风寒邪气，痹阻经脉，气血不畅，筋脉失养发生本病。

(3) 跌仆损伤，淤血阻滞：跌打外伤、久病不愈，淤血内阻，经脉阻滞，气血不通，以致疼痛。

(4) 情志不畅，气血失和：五脏六腑之血气上注于头面，情志所伤，脏腑气血失和，头颈部筋脉肌肉失养而发生疼痛。

(5) 脏腑损伤，精血亏虚：年老体衰或久病所伤，导致肝肾不足，精血衰耗，不能上荣脑髓，经脉因虚而痛。

(二) 病机

颈源性头痛病变主要涉及足太阳(膀胱)经脉，同时与肝脾气机不畅，气血不足有关，由于邪阻太阳经脉，导致太阳经脉不利，气血不畅，不通则痛。或因劳伤过度，脏腑亏虚，气血不足，筋肉失养，不荣则痛。

【诊断要点】

(1) 临床表现：①单侧发作性头痛不伴对侧转移，偶尔也可双侧同时发作。②疼痛首先发生于颈部，随之扩散至病变侧枕额颞及睚部。③疼痛呈钝性，常深在，无搏动性。④间歇性发作，每次持续数小时致数天。⑤颈部活动不良的颈部姿势可诱发头痛的发作。⑥颈部僵直，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部或上肢痛。

(2) 体格检查：枕大或枕小神经处压痛，颈部活动受限，颈椎及椎旁有压痛。病程较长者可有颈后部，颞部、顶部、枕部压痛点。

(3) 影像学表现：颈椎生理曲度变直，小关节紊乱、后纵韧带或黄韧带增厚，关节间隙变窄等。

(4) 其他：本病发病年龄多在20～60岁，但近年发现学龄儿童也不少见。本病以女性患者多见。多慢性起病，不良的颈部姿势可诱发头痛。

【辨证论治】

(一) 辨证要点

(1) 区别外感内伤：本病属于内伤、病程一般较长。然而有感受风寒而发生痛者，与本病见症相似，但病程大多较短，一般不难区别。

(2) 分清证候虚实：颈源性头痛病理属有虚实之分，临床辨证除了从年龄病程，体质等方面辨别虚实之外，舌苔脉象往往是主要的内容。

(3) 辨别病程新久：新病多实，久病多虚，新病气血失和气血淤滞者多，久病除气血亏虚，肝肾不足外，常兼见痰淤内阻络脉失和的病机变化。

(二) 分证论治

1．经脉失和

症状：颈枕部拘紧或酸痛，连及额颞或伴肩背不适，舌质淡红，苔薄白，脉弦或紧。

治法：疏通经脉，缓急解痉。

方药：葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣)加羌活、天麻、当归、川芎。

2．淤血阻滞

症状：头痛经久不愈，固定不移，疼痛较重，反复发作，难以缓解，舌质暗红，或见淤斑点，苔白、脉沉滞或涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：破血散痛汤(自拟方)(羌活、防风、桂枝、苏木、连翘、当归、柴胡、水蛭、白芷)。可加威灵仙、姜黄、川芎、丹参。

3．气虚络痹

症状：头痛反复发作，日久不愈，时作时止，伴见头目昏沉，精神疲惫，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：益气补虚，活络止痛。

方药：黄芪、桂枝、五物汤(黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣)加当归、葛根、党参、仙灵脾、炙甘草。

4．气血失和

症状：头痛头晕，情绪不畅加重，伴见胸胁胀闷，心悸恶心等症状，舌质红、苔薄白，脉弦细。

治法：疏调气血，和畅气机。

方药：柴胡桂枝汤(柴胡、桂枝、白芍、党参、炙甘草、大枣、生姜)加香附、旋茯花、天麻等。

5．精血亏虚

症状：枕颈部疼痛，隐痛为主，时轻时重，经久不愈，头昏，耳鸣，记忆力差，精神不振，舌质红、舌苔少、脉细弱或细数。

治法：填精养血、充髓荣筋。

方药：滋营养液汤或杞菊地黄丸。

此外，对本病在内服药的基础上，可以用煎药后的药渣热敷颈部，其效更佳。另外，在工作，学习、睡眠时应注意头颈部姿势，减少头颈部组织损伤和肌肉疲劳，对于预防发病或减少发作具有积极意义。

附：颈性眩晕辨治体会

颈性眩晕，由颈椎病对椎动脉受压或刺激周围交感神经网，导致椎基底动脉有效血容量减少，脑组织缺血所形成眩晕。临床较为多见，约占颈椎病的四分之一。发病年龄多在40岁以上。主要症状为眩晕或突然昏倒，每呈间歇性发作，常与头部的活动、姿势有明显关系。发作时突然头重脚轻，天旋地转，站立不稳，旋即晕倒；或在颈部活动不协调时突然发生眩晕。伴有颈部疼痛，活动受限，眼震颤上臂胀痛、耳鸣、耳聋、恶心呕吐，自汗等症，颈部检查示颈部肌肉紧张，有明显压痛。脑血流图检查，脑血管充盈度偏低，椎一基底动脉供血不足。颈椎X线片常提示，颈椎生理曲度改变(节段变直反弓)钩椎关节增生，椎间孔变窄，椎间盘膨出等。对于本病的治疗，目前比较理想的治法是中医疗法。兹将本病的形成机制和本人的临床常用治法作一简介，供临床参考。

颈性眩晕的病因、病机，多虚实夹杂。可由外邪所中邪害空窍，内犯于脑；或由肝肾失调，肝经气逆上冲；气血不足，脑海空虚，精血不能上濡空窍，而成内风旋动之候。

从颈与脑的关系上看，颈为脑之门户，是头与躯干联系的一个生命通道。除手厥阴心包经和带脉外，人体所有经均由此联系与通过，故颈项与人体脏腑功能息息相关。脏腑功能正常，则颈椎血液流畅，气机升降得以保障“元神之府”脑就能总司调节一切生命活动之职。为此，颈与脏腑相互影响，相互制约，形成了一系列生理、病理的反馈调节，经腧不利，则可导致颈项失和，表现出脏腑与颈椎相关的病症。如头晕、耳鸣、呕吐、自汗等。

颈性眩晕的治疗，应在整体观念的指导下，抓住椎一基底动脉供血不足这一主要环节，结合辨证选用活血化瘀、祛痰通络、平肝镇逆、滋补肝肾等法。经腧不利者，酌用宣风散寒等以调和营卫。

治法：

1．活血化瘀法

清代潘楫注释《医灯续焰》日：  “眩晕有因于死血者，血死则脉凝泣，脉凝泣则上注之丸薄矣，薄则上虚而眩晕生。”明代杨仁斋《直指方》亦日：“淤滞不行，则生眩晕!”此法适用于颈性眩晕之头晕头痛，颈不能转侧，痛在颈两侧，失眠健忘，而唇紫暗，舌有紫斑，脉弦涩。

处方：川芎15克、三棱10克、土鳖虫10克、赤芍15克、葛根30克、威灵仙20克、全蝎5克。水煎服。

2．平肝镇逆法

《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”此法适用于颈性眩晕之头晕目眩，头痛头胀，颈不和，烦躁易怒，少寐多梦恶心呕吐，脉弦数。

处方：川芎15克、天麻15克、葛根30克、威灵仙20克、钧藤30克、白芍30克、僵蚕15克、菊花20克、石决明30克(先煎)水煎服。

3．祛痰利湿法

龚廷贤之《万病回春》日：  “大凡头眩者，痰也。”朱丹溪亦日：“无痰不作眩”。此法适用于颈性眩晕之头昏时眩晕欲倒，颈项失和，天阴加剧，伴恶心，呕吐痰涎，苔白腻，脉濡滑。

处方：法半夏15克、南星片10克、川芎15克、葛根30克、威灵仙20克、白芍20克、水煎服。

4．滋补肝肾法

张景岳之《景岳全书》日：  “无虚不作眩。”叶天士《临证指南医案》：“眩晕耳聋，行走气促无力，此未老欲衰，乃上实下虚之象，质重填阴，甘味熄风。”此法适用于颈性眩晕之头晕目眩，颈活动失和，伴心慌泪汗，耳鸣，四肢发麻，腰膝酸软，呕吐，舌质红、脉弦细。

处方：黄芪30克、熟地20克、枸杞15克、威灵仙20克、葛根30克、仙灵脾20克、杜仲30克、川芎15克、白芍15克、土鳖虫10克。水煎服。

在上述四种治法中，应用较多的药物是川芎、威灵仙、葛根、白芍和一些动物药，说明这些药物在治疗颈性眩晕上占主导地位。考诸文献：川芎一药，临床上常用以活血化瘀，祛风止痛《日华子诸家本草》谓：“川芎治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调血脉。”对其效用作了较高的评价。现代药理研究证实川芎能改善脑膜和外周的微循环，增加脑血流量，亦能增加颅内中心动脉的顺应性，降低脑血管的特性抗阻。故对缺血性脑病，颈性眩晕，偏头痛，有显著的疗效和预防作用。葛根含黄酮甙，能扩张脑血管和心血管，增大脑血管与冠状动脉的血流量，能解肌达邪舒缓痉挛，对颈项，肩背痛有明显的疗效。

张仲景《伤寒杂病论》治疗太阳经项背强几的名方葛根汤的主药就是葛根。威灵仙功能祛风除湿，活络止痛，常用以治疗四肢麻木，关节不利，筋骨劳损，更能治疗骨鲠在喉软化骨刺。近有研究报道威灵仙对骨质增生有明显的治疗作用。颈性眩晕，多由颈椎骨质增生使椎孔变窄，影响椎一基底动脉的供血，故以威灵仙治疗颈椎眩晕是有其作用依据的。白芍为缓急止痛药，可缓解肌痉挛引起的疼痛，对血虚肝旺引起的头晕、头痛有良好的治疗作用。对于僵蚕、土鳖虫、全蝎三药，叶天土谓：“搜剔经隧之淤，莫若虫类。”颈性眩晕日久，最易深入经隧骨骱。气血凝泣，痰淤互结，必借虫类药搜剔窜透。僵蚕，土鳖虫，全蝎有祛风化痰，解痉散结，活血化瘀，镇肝潜阳熄风的作用，为首选的药物。对病程长，久治难愈的颈性眩晕可酎隋用之。