中医诊疗：冠心病

冠心病是指冠状动脉因发生粥状硬化而产生管腔狭窄或闭塞导致心脏缺乏缺氧而引起的心脏病。临床表现以心绞痛、心肌梗死、心力衰竭为主。心电图可有心肌缺血或相应的改变。是一种发病率相当高的常见病，多发病。本病发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者居多。在我国，约占心脏病死亡数的10％～20％，但近年来发病率有增多的趋势。中医学对冠心病的认识，最早见于《黄帝内经》，尔后，张仲景以胸痹详述了它的脉证与治疗。本病属祖国医学的胸痹、胸痛、真心痛、包络痛、厥心痛等范畴。

【病因病机】

《素问·痹论》谓：“心痹者，脉不通”，《素问·痛论》说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛”。《金匮要略》强调：“阳微阴弦”的观点，阳微指寸脉微，主阳虚，阴弦指尺脉弦，阴邪实。阳气虚则阴邪乘于阳位，故有胸痹心痛之病。责其极虚，指胸中阳气极虚，致使水饮、痰浊等阴邪上逆。凝滞翳阻，胸阳郁闭，气血运行受阻，气滞血淤。经脉不通，故心痛作矣。从冠心病的发病情况看，本病多发于40岁以上的中老年人。随着年龄的增长人体脏器的衰弱，心脏本气先虚则成为“心痛”发病的先决条件。除了心脏本气先虚外，其他脏腑功能失调亦有密切关系。加上精神气候，饮食因素的影响。导致气滞血淤，胸阳不振痰浊内生使心脉痹阻而致病。总而言之，在冠心病的发病过程中心脾肾是病之本，气滞、血淤、痰浊、阻塞是病之标，标实本虚是冠心病的特点。

【辨证论治】

治疗本病首先要抓其本虚标实的特点，分清病情的主次，缓急。而

采取“急则治其标”，“缓则治其本。”或标本同治的方法，灵活运用。大抵冠心病的治法，多从标病入手，因淤血、痰浊、阴寒等痹阻不去。则阳气无从恢复，待邪去之后，可着手培补阳气。

1．心阳气虚型

症状：胸闷气短、乏力自汗、心慌或心痛。舌淡胖或紫黯，苔白润，脉细弦或结代。

治法：益气通阳宣痹。

方药：枳实、薤白、桂枝加减。

处方：枳实15克、薤白30克及瓜蒌皮24克、桂枝10克、炙甘草12克、党参15克、生黄芪、丹参各30克、郁金15克、五味子15克。

2．气阴两虚型

症状：症见胸闷、心痛、心悸气短、自汗、口干少津、舌红苔少，脉细无力或结代。

治法：益气养阴。

方药：生脉饮加味。

处方：党参(太子参)30克，麦冬15克、五味子15克、沙参15克、五爪龙30克、丹参15克、三七6克(另吞)等。

若气虚甚者，用益心丹：方用：党参30克、人参10克、麦冬15克、五味子15克、枣皮15克、丹参30克、制首乌30克、黄精30克、大枣30克、黄芪30克。

3．心肾阴虚型

症状：面色苍白或暗滞少华，气喘息促，胸翳心痛、心悸，怔忡动则症状加重。畏寒肢冷，面部虚浮，跗足浮肿，小便夜多而清长，舌淡胖，边有齿痕，苔白润或舌光少苔，脉沉细或见结代。

治法：补气助阳，行气活血。

方药：方选自拟保心煎加减。

处方：红参10克、丹参30克、肉桂6克、附子10克、黄芪30克、栝蒌20克、薤白30克、心痛甚者加乳香、没药各10克、玄胡15克、荜菝10克、肾阳虚衰加小便频数，下肢浮肿者加茯苓、炒苡仁、苍术、鹿茸；脉结代加麦冬，五味子，桂枝，炙甘草，大枣。

4．痰浊内阻型

症状：面色晦黄，虚肿无华，胸闷而痛，心悸气促，咳嗽疾鸣。时吐痰涎，胸腹痞满，肢倦浮肿，小便不利，舌淡胖，苔厚腻，或浊腻或黄腻，脉弦滑或兼结代。

治法：通阳宣痹，祛痰活络。

方药：方选温胆汤合小陷胸汤加味。

处方：法半夏、橘红、茯苓、甘草、枳实、竹菇、川黄连、栝蒌、薤白、丹参、三七。

如咳嗽痰多者加川贝母、天竺黄、莱菔子；下肢浮肿明显，小便不利者，合真武汤同用。如痰浊内甚，气闭胸阳，可加用芳香化浊开窍药，如苏和香丸口服，檀香青木香、沉香、郁金、石菖蒲等。

5．心脉淤阻型

症状：症见胸闷心痛，心痛彻背，背痛彻呕，短气心烦不安，面色晦暗，眼眶微黑，表情抑郁，胁肋胀满，唇舌紫黯或见淤斑，苔白腻，脉弦或涩或结代。

治法：行气活血，化淤通脉。

方药：血府逐淤汤加减。

处方：当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花、枳壳、柴胡、甘草、川牛夕、田三七、郁金、石菖蒲、玄胡、降香、檀香、砂仁等。

此型在临床上血淤与气滞并存为常见，但各有偏重，气滞为主者应加重理气药，如玄胡、佛手、香附等；血淤为主者则加重活血祛淤药，如蒲黄、五灵脂、血竭、乳香、没药等。

6．阴虚欲脱型(寒凝心脉)

症状：胸闷气短、甚即胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色苍白，甚则昏厥，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细欲绝或结代。

治法：固阳救逆，益气通脉。

方药：参附汤生脉饮合四逆汤加味。

处方：人参、麦冬、五味子、附片、肉桂、炙甘草、生龙骨、生牡今年来，治疗胸痹(冠心病)的各种单方，成药种类较多，均有一定疗效。有些药已经剂型改良。制成注射液，喷雾剂或膏药，既便于临床应用，又利于提高疗效。兹介绍于下：

(1) 冠心苏合丸：(苏合香油、檀香、殊砂、冰片、青木香、乳香)。每服1粒。痛时服用，或每日一服2～3次。

(2) 复方丹参注射液：(每毫升含生药、丹参、降香各2克、肌注：每次2毫升，每日1～2次。亦可静脉注射，每毫升加入50％葡萄糖20毫升，内静脉推注，或用4～8毫升加入50％葡萄糖250毫升中静脉滴注)。

(3) 毛冬青注射液(每支含生药8克或黄酮甙20mg，每次肌注一支，每日1～2次)。

(4) 苏水滴丸(苏合香指冰片)每服2～3丸。每日2次。

(5) 栝蒌片：每次服4片，每日3次。

结语：

对本病的治疗主要目的是加强止痛，提高疗效，减少或杜绝其真心痛的发生，治疗原则是：

(1) 祛痰止痛：大凡心痛甚者先考虑“淤”或“痰”。广州中医学院邓铁涛教授治疗心痛重视“补肾祛痰”。具体运用是：“心阴虚”用温胆汤加丹参；“心脉虚”，生脉散为主要方化裁；阴阳两虚用温胆汤合生脉散；“痰淤闭阻”以淤为主者，失笑散加冰片；以痰为主者，温胆汤加倍用量。

(2) 祛淤止痛：久病人络，非痰则淤，  《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也”，“涩则心痛”、“心痹者，脉不通”。故在辨证治疗时，无论病程长短，都应考虑血脉涩滞及伴有淤闭心脉的一面。经多年临床观察，凡心痛者，均配合丹参注射液静滴，疗效较满意。顽固阶段，口服丹参片及田七胶囊，对病大有裨益。

(3) 温阳止痛：《素问·调经论》云：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”背为阳。阳中之阳，心也”。 在治疗上，要时刻注意胸中阳气，除选用温胆汤加党参，或黄芪、桂枝五物汤外，还可静滴参附针。进一步加强功效。

(4) 补气止痛：“气为血帅，气行则血行”。因而在治疗中，时时顾护正气。心气虚者，可用丽参针静滴；偏气阴两虚者，加用生脉针静滴。

(5) 安神止痛：临床所见：心绞痛一旦发生，患者情绪易波动，伴随“不寐证”，因不得卧，又加重心绞痛的发作。故在治疗心痛的同时，可根据不同的表现，合用“半夏秫米汤”(法半夏、黍米、苡米)。心气虚者，再加丹参；心阴虚者，再加麦冬；心血淤阻者再加丹参、郁金；胃气不和者加神曲、麦芽；痰浊闭阻者，酌加川黄连、天竺黄；睡眠转佳，心痛也减。因此在治疗好“不寐”，对心痛的预后转归，往往起到重要的作用。

附自拟胸痹验方如下

益气活心方(自拟经验方)

处方：生黄芪、太子参、毛冬青、鸡血屯、丹参各30克、赤芍、郁金各15克、川芎10克、三七粉9克、(分次各服)檀香9克。

水煎服：日1剂，半个月为一疗程。

加减：气滞甚者，选加柴胡、青皮各10克、枳壳、栝蒌皮各15克；痰浊甚者加法半夏15克，陈皮、川贝母、杏仁各10克、栝蒌皮15克、薤白30克；阳虚而心动过缓脉迟者，选加白术、淫羊藿各15克。炙甘草12克、桂枝、附皮各10克、薤白30克；有期前收缩，心动过速脉促者，选加苦参15～30克，珍珠粉1.5克(冲服)柏子仁、枣仁、玉竹各15克。琥珀6克(冲服)；阴虚阳亢，高血压者，选加夏枯草，勾屯各30克，地龙、稀莶草。葛根各15克、石决明30克、怀牛膝15克；血脂高者，选加何首乌20克，生山楂、泽泻各30克；胃纳不佳者，选加山楂、麦芽各20克、神曲30克、鸡内金10克；心绞痛者，配用针灸；或服冠心苏合香丸或活心丸等。

增补治法：

论冠心病证治

摘要：冠心病临床表现复杂，病及变化多端，虚实夹杂，以正虚邪侵为基本病机。其发病部位在心，而与脾、胃、肝、肾及血脉关系甚密。辨证治疗应以扶正祛邪，补益心气为基本法则。同时应根据病情的表现，结合分型进行论治。临床根据其病情发展特点，分为心阳不足，寒凝心脉，风热闭塞，火邪热结，肝气郁结，心脉淤阻；痰湿壅滞，痹阻脉络，脾肾亏虚，气阴两虚等型，辨证施治收效良好。

(一) 冠心病病因病机

冠心病的发生与四季气候失调，七情内伤，饮食失节，气血不足。肝肾亏虚，气滞血淤等因素有关。

(1) 寒暑犯心：素体心气不足或心阳不振，复因寒侵及，“两虚相得”，寒凝胸中，胸阳失展，心脉痹阻。《素问·调经论》曰：“寒中积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝不脉不通。”故患者常易于气候突变，特别是遇寒冷，则易卒然发生心痛。至于酷暑炎热，犯于心君，耗伤心气，亦每致血脉运行失畅而心痛。本病患者胸阳素虚为内因，寒暑邪气乘虚而入为外因。

(2) 七情内伤：由于忧思恼怒，心肝之气郁滞，血脉运行不畅，而致心痛。《灵柩·口问篇》日：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”《杂病源流犀烛》认为七情除“喜之气能散外，余皆足全心，气郁结而心痛也。”《薛氏医案》也认为肝气同于心气，肝气滞则心气乏。所以，七情太过，是引发本病的常见原因。

(3) 饮食失节：过食膏粱肥甘厚味，损伤脾胃，则浊气壅于脾胃，致其运化失常，湿浊内蕴化热，热灼津伤，令心脾气化失调，亦可湿转为痰浊脂液，气血受阻，虚里阻塞(虚里穴在乳下搏指处)，致气血凝结，而发胸痛。

(4) 气血不足：劳倦内伤或久痛之后脾胃虚弱，气血生化乏源，以致心脏气血不足，即所谓心脾两虚之证，或失血之后，血脉不充，心失所养。心气虚可进而导致心阳不足，阳气亏虚，鼓动无力，清阳失展，血气壅滞，发为心痛。心脏阴血亏乏，心脉失于濡养，据急而痛。此外，心气心血不足也可由七情所致，喜伤心，思虑过度，劳伤心脾等，均可导致心之气血不足。

(5) 肝肾亏虚：年老体衰或心阴心阳不足，久而及肾，肾阳不足，不能鼓舞心阳。心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为心痛，肾阳不足，则水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，更致阴血耗伤，心脉失于濡养，而致心痛，而心阴不足，心火燔炽，下汲肾水，又可进一步耗伤肾阴。同时心肾阳虚，阴虚痰饮乘于阳位，阻滞心脉，而作心痹，即仲景“即阳微阴弦”之谓，这也是心痛的重要病机之一。

(二) 冠心病分型辨治

1．心阳不足，寒凝，心脉型

此型多为心气不足而受寒邪。

症状：症见心痛，每于受寒后诱发加重。并见气短心悸，胸闷，重者心痛彻背，背痛彻心，舌淡，苔白，脉沉滑或迟。平素多有胃寒肢冷，腰酸膝软，小便清长，大便溏泄或五更泄泻。

治法：温通心阳，宽胸散寒。

方药：栝蒌、薤白、桂枝汤加减。

处方：瓜蒌15克、熟附子12克、薤白、桂枝、法半夏、枳壳、厚朴各10克、茯苓15克、橘皮10克。全方集壮阳、散寒、温通之功。

若出现，浮肿者，乃由于血运失常，回流障碍、壅塞、淤积，治以真武汤为主以助心阳。血淤浮肿者加当归芍药汤。若肺部有淤血加参苏饮。

2．风热闭塞火邪热结型

此型为气郁化火或湿浊，日久蕴热致热结于内，火邪犯心。

症状：症见胸中灼痛，口干，烦躁气粗，痰稠或有发热，大便不通，舌红、苔黄或糙，脉滑数。

治法：清热泻火，泄热散结。

方药：小陷胸汤加减。

处方：黄连10克、法半夏10克、瓜蒌15克。

根据临床症候表现可合用导赤散以清心火。若大便秘结者，合小承气汤以泻火而通热结；若热伤津液，大便不通者，可与增液承气汤合用，去芒硝，以生地黄、玄参，麦冬增液清热，大黄泄热通下，小陷胸汤中的半夏减量或不用。

3．肝气郁结，心脉淤阻型

此型多于情志有关，临证多有精神因素诱发，或为悲伤，或为恼怒，致心胸刺痛，两胁胀满憋闷不适，心烦不安，舌质有淤点或紫斑，脉弦或弦细无力。

治法：疏肝解郁、活血化淤。

方药：用柴胡舒肝散加味。

处方：柴胡、川芎、香附、枳壳、郁金、石菖蒲各10克、鸡血藤30克、白芍、茯苓各15克、炙甘草6克。诸药合用，使肝肾得舒，淤血得行，心脉得通而奏效。

4．痰浊壅滞，痹阻脉络型

此型多为饮食不节，伤及脾胃所致。

症状：症见胸闷痛时作，心悸气短，倦怠乏力，体胖、咳嗽白色黏痰较多，小便清长，腹胀纳差，便溏，舌质暗淡，舌胖有齿痕，舌苔白而腻，脉沉细无力或濡缓，或滑。

治法：宜健脾益气，宽胸化痰。

方药：用二陈汤加味。

处方：党参、黄芪各15克、瓜蒌、姜半夏、竹菇、远志、陈皮、白求、石菖蒲各10克、丹参30克。诸药合用，起益气调中，养血活血，温化痰湿之效。

5．健脾亏虚，气阴两虚型

此是临床上常见的一证型。

症状：见胸闷气短，心悸怔忡，自汗盗汗，口干渴，神疲乏力，懒言声微，舌红、苔薄，脉细数或结代。

治法：补益脾肾，益气养阴。

方药：用生脉散合二至丸加减。

处方：太子参、旱莲草、茯苓各15克，黄芪30克、麦冬、五味子、女贞子、柏子仁、酸枣仁、远志各10克。炙甘草6克。

诸药相伍能使心阴复虚火平，血脉利而心胸灼痛得解。据现代药理研究，生脉散有调血压，强心，修复损伤的冠状动脉的作用。若脉结代，心悸怔忡之症明显者，用炙甘草汤主之。

(三) 结语

从中医角度看冠心病位在心而密切关联脾、胃、肾、肝四脏及血脉之全身性疾病。本病乃机体衰退之虚证。病因是心肾阳虚、肾脾胃虚弱，肝肾不足，脉气不宣，而其表现是实，是虚中夹实。故认清“本虚标实”之实质，在临床上是十分重要的。

辨证论治，应当注意几个方面：一是要辨寒热虚实，分清是寒痛还是热痛。有学者认为“诸痛皆属于寒”，《临证指南医案》胸痹一节曾归纳清代名医叶天士经验，也认为胸痹无热证。本人凭数十年临床观察，认为这一看法有片面性，因为气血淤滞痰浊内阻。血络痹痛，也可以伤阴，因而也可出现一派内热征象。本人在临床诊治冠心病心绞痛属热证者皆有，实际情况是有偏热痛、偏寒痛、偏虚痛、偏实痛之不同。偏热痛者，胸中灼热感，脉数舌红面赤，治宜凉血、活血，合用小陷胸汤治疗较好。偏寒者痛时肢冷、汗出、面色苍白、舌淡脉迟。用温通方药如栝蒌韭白、桂枝汤之类：偏虚痛者，形体较虚，动则痛频，舌胖苔白，边有淤斑，脉细弱无力，易激动，头晕头痛，舌红、苔黄或黄腻，脉弦有力。多并有高血压者，加平肝熄风潜阳药为妥。二是要重视“脏腑相关”，特别是“心胃同治”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中就用了不少治胃药品。确是规律性的医疗经验总结。我曾见到不少餐后痛剧，餐后发作各类心律絮乱的病者，采用调理脾胃之橘枳姜汤，温胆汤，三仁汤等针对痞满食滞，肝胃不和及湿热中阻等心绞痛，心律失常者，常有疗效。三是要注意疏肝解郁，调理气机。病随情绪变化加重，两胁不适，胸闷气憋，脉弦。分别选用四逆散，逍遥散之属加减可取效。四是要掌握好“三通”，“两补”治法。胸痹心痛发作频繁，程度较重时，常为血络痹阻胸阳不宣之候，应先通后补或通补兼施，即先标后本，或标本并治。通法收效较快，可分别用芳香温通，通阳宣痹及活血化淤三种主要通法。但温通药不宜久用过用，以免耗伤心气，通阳宣痹药要结合兼证。活血化淤药久服也易通补兼施为上以活血而不破血，行气而不破气为原则。“心本于肾，”补法多从肾人手，也要结合调补气血。

附：中医分型辨治心房颤动

心房颤动，简称房颤，属中医心悸范畴。临床分以下八型辨治常获良效。

1．心脾气血两虚型

症见心悸气短，头晕目眩，少寐、多梦、健忘、面色无华、神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红、脉细弱。

治宜补血养心，益气安神。

方用归脾汤化裁。

药用：黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。

2．阴阳气血俱损型

症见心悸气短、神疲乏力、心烦失眠、五心烦热、自汗盗汗、胸闷、面色无华、舌淡红少津。苔少或无、脉细弱。

治宜益气养阴，养心安神。

方用炙甘草汤加减。

药用：炙甘草、人参、大枣、干地黄、麦冬、阿胶、五味子、火麻仁、生姜、桂枝、黄芪、当归、熟地黄等。

3．阴虚火热旺盛型

症见：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄黄或少苔，脉细数。

治宜滋阴清火养心安神。

方用黄连阿胶汤增损。

药用：黄连、黄芪、阿胶、芍药、鸡子黄、酸枣仁、珍珠母、生牡蛎、知母、黄构、丹参、赤芍、丹皮等。

4．心虚胆怯神摇型

症见心悸不宁。善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细数或细弦。

治宜镇惊定志丸加减。

药用龙齿、殊砂、茯苓、茯神、石菖蒲、远志、琥珀、人参等。

5．心阴萎靡不振型

症见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白。形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。

治宜温补心阴，安神定悸。

方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

药用：桂枝、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、人参、黄芪、附子、丹参、红花等。

6．水饮凌心射肺型

症见：心悸咳喘，胸闷痞满，渴不饮食，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎小便短少，舌淡苔滑，脉沉细而滑。

治宜：振奋心阴，化气利水。

方用：苓桂术甘汤合真武汤。

药用：茯苓、桂枝、炙甘草、自术、半夏、陈皮、泽泻、猪苓、杏仁、桔梗、葶苈子、桑白皮、当归、川芎、丹参、附子等。

7．痰淤阻滞心脉型

症见：心悸胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有淤斑，苔白或黄腻，脉涩或结或代。

治宜：活血化淤，理气通络。

方用：桃仁红花煎合瓜蒌薤白半夏汤。

药用：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、檀香、降香、乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉、瓜蒌、薤白、法半夏等。

8．痰火扰乱心神型

症见：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。

治宜：清热化痰，宁心安神。

方用：黄连温胆汤加味。

药用：黄连、竹菇、枳实、法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、炒栀子、黄芩、全瓜蒌、生龙骨等。

附：急性心肌梗死的中医证治

祖国医学无心肌梗死病名，从临床症状分析，大致相当于祖国医学的“胸痹”，“厥心痛”以及“真心痛”等范畴。

(一) 病机

中医学释心肌梗死的病机是：本虚而标实，“虚”，主要表现为阳虚、气虚、阴虚；“实”，主要表现为由虚而导致的痰浊淤阻，气滞血淤，肝郁气滞等，造成本虚标实的原因有以下几方面：

(1) 年迈体虚：急性心肌梗死多发生在40岁以上的人，随年龄增长其发病率明显增加。其病机是年迈阳气渐衰，气血运行不畅，糟粕不易排出体外而沉积在血脉中，久而久之，通过诱因(常为受寒)使血管闭塞，形成血淤。

(2) 素患夙疾：心梗患者约80％有夙疾，合并高血压者最多，糖尿病和慢支者次之。其病机为慢性病患者，久病失养，真元受损，心阴被耗，久而久之，血脉凝阻不通。

(3) 嗜肥甘烟酒：嗜肥甘者，易脾虚而生湿聚痰，痰浊阻塞胸膈、胸阳不宣。血脉凝聚不畅，血管阻塞，酒易生湿聚痰，阻塞胸阳，致脉管阻塞。烟乃火品，易伤津致阴虚火旺，火伤络脉致气滞血淤。

(4) 缺少劳动：急性心梗患者大部分从事脑力劳动(占80％以上)。体力劳动少的人，阳气常不舒展，致气滞血淤。

无痛型心梗，其发病机理与心痛型同，也属“正虚邪实”。所不同者，本型心梗，由于“极虚”致机体对“实”的反应不明显，或由于实的程度极重，使机体即时进入极虚状态，发生厥证，甚至死亡；或患者实的程度极轻，不足引起机体对微实的明显反应。临床上前三者为多。

(二)辨证要点

(1) 祖国医学无心肌梗死的病名，故在诊断上必须借助现代医学的所长，对疑有本病可能者，应密切观察心电图的变化，即有否出现异常Q波及及或ST-T符合心肌梗死的进行性衍变，血清酶有否增高，血沉有否加速且又符合本病的发病过程。

(2) 凡高龄者出现突发的不明原因心前区剧痛，不明原因的晕厥，不明原因的呕吐，胸闷或突发性，持续性肩壁局部痛，下颌痛，甚至牙周痛并伴不同程度的大汗出，手足厥冷，面色苍白，血压下降，虽无心前区痛，亦要注意本病的可能性。

(三) 辨证之凶吉

(1) 顺脉：心梗患者的脉象，一般都有“涩”的存在，以每分钟60～90次为度，若无结代、虚数、疾促、迟涩等不正常脉出现者为顺脉。

(2) 虚数脉：每分钟在100～150次的范围内，重按无力者为“虚数脉”。多为阴虚阳浮或气阴两虚的表现。心电图属异性心动过速的范围，心功能较差。此时要注意患者呼吸是否急促，是否有喘息不得卧表现，唇舌、指甲、面色无力暗晦，青紫。听诊有无发现舒张期奔马律或第三心音，双肺底是否有湿性哕音，心电图的P波终末电势如何，血压怎样，有早期左心衰表象的可作血流动力学监测。

(3) 结脉：指脉缓慢，时而一止，止无定数。示心气衰败，伴气结，痰滞，血淤。属被动性异位搏动或心律。心电图表现为窦性心动过缓所致的室性早搏或房室传导阻滞，病态窦房结综合征所致的交界性逸搏、室性逸搏、自搏性交界性心律、自搏性室性心律。

(4) 代脉：是指脉未动而中止，不能自还，良久复动，止有定数，乃气结痰滞血淤所致，心气虚衰不如结脉严重，属主动性异位搏动或心律。多见房性期前收缩，交界性期前收缩，室性期前收缩等，且成联律者，结脉与代脉可在同一病人身上出现，故称为结代脉。急性心梗病人若出现结脉，代脉或结代脉，均提示病人有恶化趋势，应迅速作出相应的处理。

(5) 迟涩脉：“迟脉”指一息不足四至，亦即每分小于60次，主寒证或阳虚；“涩脉”指往来艰涩，迟钝不畅，如轻刀刮竹，主精伤，血少，气滞血淤。

迟涩脉同时出现是心梗常见的。心电图表现为房室传导阻滞病态窦房结综合征等，是心肌抑制性增高的表现，严重者如处理不及时，往往会出现心跳骤停，心源性脑缺血综合征。

(6) 疾脱脉：脉搏动极快，一息七至以上，脉性极短，时限缩窄，如豆粒转动来去极速，甚至快速不可数，不论其脉或细或弦，均作疾脱脉论。心电图以阵发性室上性心动过速快速房颤，室性心动过速多见，后者实为本病的极危表现，是虚阳上浮，阴阳离决，即将变为室颤而至心跳骤停。

(四) 证治

心肌梗死病情危重，变化莫测，重症应中西医结合进行抢救。兹分心痛型心梗与非心痛型心梗讨论之。

心痛型心肌梗死：心痛型心梗是指具有心前区疼痛的较典型的心肌梗死。据文献记载本型约占全部急性心梗患者的1／2至2／3，是心梗的主要类型。

1．痰浊淤阻

为常见类型，约占全部心梗的10％。

主证：素体肥胖，嗜食甘厚味，时有眩晕，突感胸痛汗出，肢冷甚则晕厥，恶心呕吐舌质红或边有淤点，脉滑数。

治法：清化痰热，开窍安神兼活血祛淤。

方药：①有晕厥者，应立即指压人中、合谷穴或给“通关散’’(猪牙皂角、细辛各等分，研极细末和匀)、吹少许入鼻中，取嚏。②神志仍欠清者，服至宝丹或安宫牛黄丸。③醒后可用温胆汤加薤白、栝蒌、丹参、远志；心前区痛加失笑散等。④保持大便通畅，若便秘者可酌加火麻仁、郁李仁、番泻叶等。

2．脾虚痰浊

见于心梗恢复阶段者为多，约占全部心梗的20％。

主证：素体虚胖，咳嗽痰多，突感心悸，胸闷痛、眩晕、甚则晕厥，汗出肢冷，面色苍白伴恶心呕吐气短懒言，纳呆疲乏，舌质淡白。边有齿痕或淤点，苔白腻，脉濡缓。

治法：健脾化痰，宣通胸阳兼活血祛淤。

方药：①晕厥者即指压人中，合谷穴或灌服苏合香丸，亦可吹通关散少许于鼻取嚏。②无晕厥或晕厥醒后，用陈皮六君汤加薤白、枳壳、栝蒌、川芎、丹参等；心前痛者合失笑散；便秘者可加火麻仁。③病情稳定无痰热实证的可灸足三里(双侧)，每日1次，并服陈皮六君丸，每日三次，每次10克。

3．心肾阴虚

约占全部急性心梗的10％，多出现于恢复阶段。

主证：平素有消瘦，眩晕史或有消渴病，常心烦失眠。突然出现心前区痛，心悸或呕吐，恶心，甚则晕厥。面色潮红，手足心热，盗汗，或腰膝酸软。舌质红或边有淤点，无苔，脉细数。

治法：交通心肾，滋阴潜阳兼活血祛淤。

方药：① 晕厥者即按压人中，合谷穴，亦可给通关散吹鼻令嚏。② 醒后或无晕厥者用六味地黄汤合生脉散；血压高加牛膝、石决明、勾屯；痛剧合失笑散，亦可针刺内关合谷暄中等穴，用泻法。③ 急性期过后，可口服六味地黄丸，每日三次，每次10克。亦可冲服珍珠层粉，每日1支。

4．心气不足

此型患者多在发病过程中，由其他型发展而来，亦有一开始即表现为心气不足者，约为20％临床观察，每见血压偏低、肺底有少许湿哕音，有舒张期奔马律或伴第三心音，心律可不整，稍快，多是心源性休克的早期表现。

主证：心悸怔忡呼吸急促，倦怠无力小便短少，精神萎靡，自汗食少，胸中疼痛或憋闷，不得平卧，稍动则心悸气促明显加重，舌质淡或边有淤点，苔薄白，脉细弱或结代。

治法：补益心气，敛肺平喘兼利水。

方药：① 可选用人参注射液，生脉散注射液，川芎嗪注射液等，肌注或静滴。② 生脉散加丹参，苡米、通草、车前子等。胸痛者可合失笑散。③ 急性期过后可口服归脾丸，复方丹参片等。

急性期静滴时，要严格控制滴速。在处理过程中如血压继续下降，肺底哕音有增无减(当然要排除因感染所致)，脉搏增快，呼吸加速时，要中西医结合抢救，必要时可插漂浮导管进行血流动力学的监测，并以此指导使用血管扩张剂，如硝普钠。

5．心肾阳虚及心阳虚脱

约占全部心梗的40％。

主证：平素胃寒肢冷，时腰酸耳鸣，夜尿多清长，体虚胖。无明显诱因而突然晕厥，大汗淋漓面色苍白，四肢微厥，更生醒后胸前窘迫感，甚或胸痛胸闷或恶心、呕吐、舌质淡白，胖嫩有齿痕或淤点，苔白腻。脉沉迟而涩。甚者出现心阳虚脱与现代医学所谓“心源性休克”类似，表现为心前区剧痛，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，甚则晕厥，二便自遗，舌质淡紫暗或边有淤点，苔白腻，脉细数欲绝或散涩结代。

治法：温通心肾，兼活血行淤。心阳虚脱者，宜回阳固脱兼活血祛淤。

方药：①酌情选用参附注射液，川芎嗪注射液，人参注射液。②参附汤加川芎痛剧者加蒲黄、五灵脂等。③晕厥者即指压人中，合谷、艾灸百会穴，使用通关散会嚏。④醒后神志欠清者，可灌服苏合香丸。⑤神志清醒后可服真武汤加加薤白、栝蒌、枳壳、桂枝、人参，血压高者加牛膝、杜仲、或用丹参注射液肌注或静滴。⑥心阳虚脱者宜中西医结合抢救。本型病例急性期过后，应按病情的不同表现辨证施治。如仍表现为心肾阳虚者可口服附桂八味丸，补肾丸等。

6．气滞血淤

此型在大多数心肌梗死者中，都不同程度存在，有一开始表现，有的在发病过程中出现。

主证：心前区持续性剧痛最多见，此外还可表现为肩痛、下颌痛、牙龈痛、咽喉梗塞感等。其舌质边有暗紫或有淤点，苔白，脉涩或结代。

治法：活血祛淤。

方药：①丹参或川芎注射液；②失笑散或田七末；③针合谷、内关、膻中、阴俞等；互因此型继发于此上各型，故在急性期过后，要按不同表现分型重行处理。

非心痛型心肌梗死：非心痛型心梗属不典型临证表现的一种约占全部急性心梗30％强。之所以另立一类，其一是，本型由于无痛，容易引起误诊，其次病情多较重，据rltgk等(1977)分析，无痛性心肌梗死死亡率较典型心肌梗死高三陪。死亡率增加，主要由于心源性休克。其次为心脏破裂及心律失常。其三是长期以来，中医一般把心梗与心前区痛为特征的“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”等联系起来辨证，而本型心梗特点恰恰无痛。非心痛型心梗多于晕厥开始或痛得不典型；可表现为牙痛、咽痛、肩臂痛。凡“不明原因的晕厥，咽喉痛或肩臂痛”，不明原因的胸闷呕吐并伴大汗出，面色苍白，四肢厥冷，血压下降者，均要提高警惕。

非痛型心肌梗塞在治疗上与心痛型基本一样，宜辨证施治。