难治性腰椎管狭窄征的辨治

【概述】   

腰椎管狭窄征是骨科一种常见的疾病，属骨科的疑难杂症之一，近年来在关于本病的临床解释上学者们多倾向于本病是一种临床综合症，而不是一种单纯的疾病，除导致腰椎管狭窄的各种独立的临床疾病以外，任何原因引起椎管，神经根管，椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压迫而产生临床症状者都应统为腰椎管狭窄症。本病好发于40岁以上的中老年人，起病缓慢，大多数患者有长期下背，腰臀及大腿后部的疼痛史，随病变加重而逐渐出现间歇性跛行，可伴有下肢麻痹放射痛，肌力下降，肌肉萎缩，腱反射减弱及鞍区麻木，大小便不利等症状，症状和体征常不相符合。   

【病因病机】   

中医学认为本病属于腰痛范畴，病因与先天肾气不足，肾气衰退及劳役伤，肾有关，此外，与反复遭受外伤，慢性劳损和受风寒湿邪侵袭等亦有一定的关系。其发病机理主要为：①肾虚不固，肝肾亏损筋萎髓枯，筋骨松弛易动，加之长期劳损，使椎体伤失稳定性引起代偿性增生，导致椎管狭小；②气血不足，气虚不运，血滞经络，血虚不荣，经络失养则出现麻痹淤痛，久行而跛；③卫外赢弱营卫失和六淫由表侵入经络，阻遏径气，不通则痛，不荣而痛，加之邪气由表入里，由腑入脏，使病情愈加缠绵难愈，因此本病在本质上属于本虚或本虚标实的证候，中医辨证治疗本病的方法比较多，有分型辨治，有运用专方治疗，都有一定的效果。但在临床中，仍有一些患者在经过中医辨证治疗后，效果不明显，甚至出现二便失禁，下肢部分瘫痪的症状，从CT，MRI或CTM上观察，发现此类患者的椎管狭窄严重，矢状径≤13mm，侧隐窝的宽度≤3mm，神经受到严重卡压而变形，对于这部分患者应该及时进行手术治疗，彻底解除对神经或神经根的压迫扩大椎管和神经根管的空间，重新构筑病椎的稳定性以治其标，更强调术后予以中医辨证施治，旨在重新恢复椎管内环境的稳定，恢复神经的生理功能，改善症状，以治其本，对于整体状况的好转和预后有着重要的作用。      

【术后辨证论治】      

由于术前术后的症状和体征不同，故相应的术后辨证治疗亦有所改变。术后患者有如下一此特点：①血淤：如伤口疼痛拒按有淤血块入夜痛苦，舌质暗紫，脉涩等；②血虚：如头晕，心悸，皮肤有蚁行感，面色口唇爪甲苍白，舌淡脉细等；③气虚：如少气懒言倦怠乏力，不欲饮食二便无力，舌淡脉弱等；④湿胜：如身重倦怠汗黏，口淡黏腻，脉细或濡等；⑤寒胜如恶寒怕风，踡卧盖被肤温低浮肿舌质淡胖，苔白滑脉沉紧或沉弱等；⑥热胜：如伤口周围红热疼痛，口干欲饮入夜失眠，汗出，小便黄，大便秘结，舌红，苔黄，脉数等；⑦症状和体征缓解的表现，临床见患肢疼痛，麻痹改善或消失肌力减弱改善，反射渐复鞍区麻木减弱或消失等，上述表现在临床上多以相互夹杂的形式出现。因此，手术后应根据患者的实际情况进行辨证论治。在此具体治疗中按术后的转归可分为早期、中期、后期3个阶段；按虚实可分为本虚和本虚标实2大类。   

(一)1术后早期阶段(术后1～7天)   

患者经过手术治疗后，神经的卡压得以解除椎管空间得以扩大．但内环境尚未及时恢复，而神经或神经根又遭受一定的牵拉引起微损伤，且患者经过人为的创伤气虚血亏，虚者更虚，故此期临床多见虚证，只有少数表现为标实的证候。   

1．本虚类   

多见于患病时间长年龄偏大，平素体质较差虚证明显，且伴有其他疾病的患者。主要为气虚血淤，气血两虚，气阴两伤，阴血亏虚等症型，治疗原则以扶正培元，调理气血为主，祛邪为辅。   

(1)气虚血淤型：临床表现为倦怠乏力，声音低微，面色淡白，口唇淡或暗，不欲饮食，伤口疼痛，入夜尤甚失眠，患肢呈放射状疼痛麻痹，舌质淡暗，脉沉弱或涩。治以健脾益气，行气活血化瘀。通络止痛为主，方以补中益气汤或补肺汤合补阳还五汤加减。   

(2)气血两虚型：临床表现为神疲倦怠乏力，自汗，头晕，少气懒言声低气怯，面色萎黄或苍白，心悸、失眠，伤口隐痛，患肢麻术二便无力，口唇爪甲色淡舌淡嫩，脉沉细微无力。治以气血双补，通络止痛。选方当归补血汤或十全大补汤加泽兰，鸡血藤，木瓜威灵仙等，偏气虚者重用四君子汤，血虚明显者则以四物汤为主加减。    

(3)气阴两伤型，本型患者术前多有阴虚的表现，术后随气血耗伤而出现气阴两伤的症候。临床表现为体倦气短或声低气怯，咽干口渴心烦失眠，午后低热或入夜发热，盗汗，伤口隐痛，皮肤干涩，面色潮红，舌质偏红瘦小或有裂纹，脉虚细弱，治以益气生津养阴，选方，参麦饮合六味地黄汤为主，偏肺气虚者予补肺汤加减，偏脾气虚者合四君子汤加减；阴虚火旺加知母黄柏以滋阳清热。   

(4)阴血亏虚型：本型阴血两伤，多由于术前已有伤阴症状，而术中椎管狭窄严重，粘连较甚引起出血较多所致。临床表现为面色咣白或颧红烘热口唇色淡爪甲不荣头晕乏力，入夜发热，烦躁心悸，口渴喜饮，皮肤干涩肢体麻木，小便少而无力，大便难下，舌质瘦小，色淡脉虚细弱。治以益气养阴补血为主，以大剂参麦饮益气养阴或地黄饮子或左归饮加当归补血汤，四物汤加减治疗。 

2．本虚标实类  多见于年龄较轻患病时间较短，体质强壮，而虚证不明显的患者，一般不伴发他病，术中虽有伤气伤血，但恢复较快，主要有气滞血淤，湿热蕴结寒湿痹阻，痰湿阻滞等症型。治以祛邪通络为主扶正为辅。   

(1)气滞血淤型：主要表现为伤口疼痛，刺痛拒按，转侧不利，患肢有牵拉疼痛伴麻木，夜间痛甚发热烦躁，渴不欲饮小便不利舌质暗红或有淤斑，脉弦涩。此型患者多是术后气机不畅，淤血阻滞不通而痛所致。洽以活血化瘀，行气止痛为主，选方以桃红四物汤或血府逐淤汤加减。气滞明显者，酌加理气行气之药，如陈皮，青皮，枳实香附等；血淤明显者，增加化瘀之品，如三七，没药，乳香，五灵脂等。需注意行气化瘀之药多为辛香发散之品，多用有伤气动血之虞，尤其是术后更不宜峻剂使用，以缓而图之为佳。   

(2)湿热蕴结型：本型患者以南方偏多，因江南岭南地区季节多湿多热，故其人感邪多以湿热为主。且术后脾虚不能运化水湿，故而内外湿邪相互兼杂。临床主要表现为腰部严重疼痛，身重黏腻无汗或汗出不爽，患肢麻木不仁，胸闷脘痞心烦，口渴喜饮而饮入不多，小便黄，下利臭秽，舌质偏红，苔厚或黄腻，脉儒数等。治以清利湿热，宣通经络为主，选方以三仁汤或黄芩滑石汤合四妙散加木瓜防己泽兰，川牛膝，地龙，白扁豆等化裁，热甚伤阴者配以清热养阴生津之药如麦冬，生地黄，沙参，芦根等；伤口红肿疼痛者配以金银花，当归，野菊花，紫花地丁，白花蛇舌草等。

(3)寒湿痹阻型：本型主要为寒像和湿像并存。临床表现常见身重腰部，下肢冷痛，肤温偏低患肢无力，麻木不仁或有抽搐，胃脘痞闷饮食不馨，不欲饮水，舌淡胖苔白滑，脉沉迟而缓，治以温脾祛湿散寒温经通络为主。选方：以肾着汤加味，偏寒者加用附子，川乌桂枝细辛等。偏湿者酌加薏仁米，茯苓，白术，苍术，砂仁，白豆蔻等。    (4)痰湿阻滞型：本型多见于属痰湿体质的肥胖者，术后气血不畅，脾虚不运，导致水湿停留，临床见胸膈痞闷，纳呆，肢体困倦无汗或汗出而黏，痰多，伤口疼痛，舌质淡红，苔白润或腻，脉滑。治以理气化痰，祛瘀通络为主。方拟二陈汤合补阳还五汤加减。   

(二)中期阶段(术后8～14天)   

经过早期的辨证治疗，患者症状得以缓解，生命体征趋向稳定，精神开始好转，胃气渐复，伤口疼痛减轻患肢痹痛缓解或消失肌力增加，鞍区麻木缓解或消失，二便可逐渐自解，可在床上进行简单的功能如双腿模仿踩单车动作直腿抬高动作等。此期治疗主要以标本同治为原则，继续运用健脾益气养血，行气活血祛瘀养阴滋阴，化痰祛湿清热，舒筋活络，通痹止痛等方法治疗，同时运用健运脾胃，补益肝肾之药进行辨证论治。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，气血生化充足则有利于加速机体的康复，肝肾亏损乃病之本，在症状缓解之时，逐步加入补益肝肾之品，旨在壮腰膝强筋骨通经络，有助于恢复椎体的稳定性，使患者逐渐由卧床向下地行走过渡。此期常用药物有党参，黄芪，山药黄精秦艽，五加皮，桑寄生，杜仲，续断狗脊，山茱萸枸杞子，淫羊藿怀牛膝骨碎补、牛大力、千斤拨等。 

(三)后期阶段(14天以后) 

此期治疗重点在于治本调整阴阳从肝肾论治兼顾脾胃，从后天着手促使机体气血调和，经络通畅，筋骨强健，加以适当的功能锻炼。在治疗中根据患者偏阳虚或偏阴虚而采用相应的方药，以丸散长期服用。肾阳虚型患者多表现腰膝痛软无力，遇风寒加重，得热缓解，平日喜卧，时有头晕，面色淡白或黧黑，肌肉萎缩肤温低，舌淡胖，苔白，脉沉弱。治以温补肾阳为主，方用肾气丸，腰重脚肿者，取方：济生肾气丸或右归丸，应坚持长期服之，肾阴虚型患者以肝肾阴虚为主要表现症见肢体消瘦腰膝疼痛头晕耳鸣，口干咽苦，手足心热失眠多梦，夜热早凉盗汗，舌红，少苔脉细数。治以滋补肝肾为主，取方六味地黄丸，头晕膝软甚者，用左归丸；阴虚火旺者用知柏地黄丸。   

结语：本人认为，在对难治性腰椎管狭窄征的辨证施治中应注意以下几点：①对经保守治疗后无明显好转者，应及时采取手术治疗；②术后强调辨证论治，根据标本缓急采用相应的治疗方法；③术后无论虚实都有血淤症状，应根据轻重酌情加入行气活血化瘀之药；④术后及时运用通经活络，利水消肿之药，有利于早期恢复神经功能；⑤术后适当运用健脾益气之药使气血生化有源营卫调和；⑥术后以肾虚为本，宜长期调理肾气，补益肝肾，维持筋强骨健，正气充足；⑦中后期宜坚持适当的功能锻炼，如太极拳八段锦等。   

附：舒筋活血软坚汤治疗腰椎管狭窄症(验方)。 

处方：制马钱子1克，蜈蚣3条，全蝎6克，地龙15克，苍术15克，黄芪30克，川芎15克，白芍15克，当归15克。鸡血藤30克，乳香，没药各6克，川牛膝10克，淫羊藿15克，党参15克，红花10克，甘草10克，川乌片10克，草乌片10克，丹参30克，熟地黄15克，玄胡15克，独香15克，寄生30克。

服法：日1剂，水煎服，一个月一疗程，三疗程观察疗数再议。 

功能：全方具有活血化瘀，祛风通脉，养血益肾，豁痰，消肿，软坚散结之效。