痛风

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概述

主症

概述

痛风是一组由于嘌呤代谢紊乱所致的疾病。临床表现为高尿酸血症；痛风性急性关节炎反复发作；痛风石的沉积；痛风性慢性关节炎和关节变形；痛风性肾结石；痛风性慢性间质性肾炎；尿酸刺激引起的溃疡。国外有称为尿酸病。痛风性心、脑病罕见。

痛风性关节炎的自然病程及临床表现为：无症状性高尿酸血症期；痛风性急性关节炎期；痛风性关节炎发作间歇期；慢性痛风性关节炎及关节变形期。

痛风性肾损害表现为痛风性间质性肾炎及由此引起的肾功能衰竭。

痛风石可沉积在耳廓、关节、肾、尿路。沉积在关节的痛风石引起关节炎，骨关节损蚀、软组织由于尿酸的刺激引起溃疡和瘘管。肾的痛风石引起间质性肾炎，在尿路的结石引起肾绞痛、血尿、尿路梗阻。

痛风病已经是老年人的常见病。可能是由于饮食结构的改变导致发病率的升高，痛风检验能力的提高和普及而易于发现。由于现时的老年人的上一代人，因历史条件限制而检测资料缺乏，大部分病例未能问到确切的或可疑的家族史。只有1/5左右的病例问到可疑的家族史，能问到明确家族史的病例，不足1/10。

痛风病分原发性和继发性。现时的老年痛风病人中，许多都伴有高血酯症，高血压病。糖尿病、肥胖病等。许多病人有服用可引发尿酸升高的药物，过去治疗的资料又很不完整，所以临床诊治时，很难分清是原发性或继发性。但原发性或者是继发性，对现时的中医学对本病辨证施治的价值尚不高。

中医学对痛风进行辨证施治主要依据“证”，亦即靠病人的自觉症状和医生进行直观检查所得的资料。中医学原无痛风病的病名。按中医学的症和征，可以把以关节病变表现为主的痛风病，列入中医学的“历节风痛”和“痹症”，长期慢性痛风性关节炎造成的关节损害、变形、肌肉痿缩，可列入中医学的“瘘症”、“鹤膝”等。以尿路结石为主要表现的，可以相当于中医学的“腰痛”、“腹痛”、“淋病”、“癃闭”等。以肾损害表现为主的，可以相当于中医学的“腰痛”、“水肿”、“关格”、“癃闭”。久病折磨引起身体虚弱的，亦可称为“虚劳”。对无症状的高尿酸血症的病人，因无症可辨，中医学因此而无名可称，只能按当时的全身情况进行辨证取名。

主症

高尿酸血症是痛风病的主要特征，但由于血尿酸值波动大，需反复检查才能免于漏诊。男性血尿酸值高于428umol/L，女性血尿酸值高于357umol/L，即应疑为痛风病。滑囊液中找到尿酸盐结晶可确立痛风性关节炎。尿石成分分析结果，是痛风性尿石确诊的依据。血尿酸值高出上限是无症状型高尿酸血症的唯一表现。随着中医学的发展，实验室的检验结果被编入中医学的辨证内容，又是必然。

痛风性关节的急性发病，表现为关节的痛、热、红、肿。

最好发关节为第一趾跖关节和踝关节。发作前可无任何前驱症状，只有部分病人有全身疲乏感。疼痛的性质有灼痛、酸痛。多数病人每次只累及1至2个关节。疼痛的程度不定，大多数比较剧烈。全身发热、头痛，乏力的表现可有可无。慢性痛风性关节炎表现为发病关节的肿、痛、热、红。疼痛性质可以是灼痛、刺痛、酸痛、隐隐样不能说明性质的疼痛等，疼痛的程度较急性发作者为轻。长期较强的尿酸刺激，会造成尿酸对骨膜、软骨、骨质的损蚀和对软组织的损蚀，形成瘘管和溃疡，浅表的溃疡可见到肉芽红色和稀脓样液体流出，有部分病例还可见到有砂石样的排出物。

痛风性肾损害和痛风性尿路结石的表现为腰痛、血尿、尿痛、腹痛、小便不通或通而不畅。肾功能失代偿时，还会出现水肿，及全身症状。

病因病机

从中医学的三因论而言，痛风病的病因应是内因和不内外因。纵使是关节病变，症虽在体表，而实由内发，并非外邪六淫致病。痛风病和湿、热、痰、瘀、虚有关，又特别和饮食、疲劳、忧思的关系密切。虽然有些病人发病前有全身或局部着凉的病史，但再度着凉或局部受冷却未见引起发病或加重。并且在开始发病即给予局部冷敷，亦未引起症状加重，反而对热敷感到不适。外邪极其量只能是诱因，而不是直接的病因。痛风病的病因病机，可归纳为以下几点：

1．湿热所伤。饮酒食肉过多，特别山珍海味，动物内脏等。或过食燥热辛辣；或经常饮用冷食冻饮；或过分进食寒滞的食品。都足以伤肝脾、劫肝阴、耗肾液、损肺气，致脾受损不能行湿，肺受损而气不行，肝受损而不能疏泄，肾受损而失开合，久郁而化热。湿热流注关节引起关节痛，下迫膀胱引起“淋病”。药物引起痛风发病，可归属此类。

2．痰瘀互结。由于疾病，或长期的饮食不当、或忧思过度，引起气郁血滞、湿聚成痰、痰瘀互结。痰瘀留注于关节形成关节痛，下聚于肾而使肾开合不利，膀胱运化无?而成“淋病”。痰瘀凝结而实者，即是结石。

3．过度疲劳。过度疲劳会引起气机紊乱，气血运行不畅，阴阳失调，肺、脾气机壅塞，痰、瘀、湿、热得以成聚，引起痛风病发。

4．积损或禀赋不足。在老年痛风症例中，禀赋不足的病例，实在难有足够的证据，只在年轻病例中见到。但积损而形成的痛风病在老年人中常可见到。由于久病折磨，积劳成疾，生育过多，使五脏、气血日渐虚损，气机不畅，所以本病多见于40岁以后。

辨证论治

老年痛风病病人，有正虚邪实，本虚标实的特点。老年痛风病病人的证型可分为：

1．热痹型

主证：突然发生的关节痛、热、红、肿和屈伸不利。疼痛的性质多数是灼痛，痛处拒按，局部皮肤灼热、潮红。如有痛风石，大多在皮下可扪到。全身症状有口干、口苦，而全身发热恶寒并不多见，舌质红或绛，舌苔黄腻或白腻，脉洪数或滑数。

治法：清热利湿、通络止痛。

选方：宣痹汤（《湿病条辨》）加减。

药物：防杞10g、北杏10g、连翘10g、滑石30g、薏仁30g、法半夏10g、蚕砂10g、赤小豆15g、栀子10g。

加减：津亏者、加石斛、芦根之类；热重者，加黄芩、石膏、银花藤；气虚者，加黄芪、云苓；湿重者，加桑枝、川萆薢；肥胖痰多者，加浙贝、蒌皮；痛甚者，加田七、灵脂。

2．痰瘀流注型

主证：突然发病，但不如热痹型发病急剧，关节痛、肿、热、红。屈伸不利，烧灼感较热痹型轻。皮肤潮红亦不如热痹型明显。关节肿较热痹型散漫，多数可扪到结石，多数无全身恶寒发热而有头痛身重。舌质暗晦或有瘀斑。舌黄白薄或白腻，脉缓或涩。

治法：除痰去湿，化瘀通络。

选方：除痰通络汤（自拟方）。

药物：浙贝10g、白芥子10g、茯苓15g、桃仁10g、赤芍10g、蒲黄10g、玄胡10g、薏仁30g、银花藤15g、防杞15g、桑枝30g加减：有热者、加黄芩、连翘；湿重者，加萆薢、木通；瘀重者，加田七、红花；痰多者，加蒌仁、浮海石。

3．痿症型

主证：罹病关节变形，肌肉痿缩，关节酸痛反复发作，隐隐刺痛或酸痛。舌质淡白，舌苔薄白，脉缓。

治法：健脾、利湿、化浊、通络。

选方：痛风瘘症用方（自拟方）。

药物：茯苓30g、白术15g、萆薢15g、防杞10g、木通10g、薏仁15g、小环钗15g、蚕砂10g、木瓜15g。

加减：阴虚热盛者，加地骨皮、玄参、知母；气虚者，加黄芪、党参。

4．淋症型

参阅本书《尿石》。

5．溃疡型

主证：多发生在关节周围或耳廓，局部溃疡，溃疡面红色，有清稀脓液，溃疡周围潮红或暗红。如有瘘管，还可以有砂石样物流出，舌质或红或淡或有瘀斑，脉或数或缓，均随所属上述几个证型而异。

治法：除按上述的证型治疗外、局部加用外敷。溃疡难愈者，可用活血祛腐、润肤生肌法。早期用清热除湿、散瘀化痰法。

选方：早期用金黄散（《医宗金鉴》）外敷。溃疡难愈者，用生肌肉红膏（《外科正宗》）外敷。

药物：金黄散：大黄、黄柏、姜黄各250g、南星、陈皮、苍术、厚扑、甘草各100g、括蒌根500g、共研细末。用蜜糖调和外敷。

生肌肉红膏：当归60g、白芷15g、轻粉10g、甘草30g、红紫草10g、血竭10g、麻油500g、防杞30g。先把全部药物浸入油中三日，慢火煎煮至微干、滤过、然后用纱布放入滤出液中，使用时用纱布。原方有醋，治疗痛风性溃疡时应删去。

健康指导

1．坚持科学的饮食调治。

2．注意劳逸结合，保持情绪平稳，心情舒畅，防止肥胖的发生。

3．按摩，中药药浴，针刺等有利于康复和治疗。特别对骨关节的痛风性损害的康复有效。

4．注意监测血尿酸水平和尿尿酸水平。发现过度的增高，及时处理。可以预防临床症状发作，减轻痛风对骨关节和肾脏的损害。

5．积极治疗慢性病和尽可能避免使用引起血尿酸增加的药物。

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