肝内胆汁淤积食疗与用药

一、西医识肝内胆汁淤积

西医认为，肝内胆汁淤积是由于肝内原因导致胆流障碍，胆汁不能正常地流入十二指肠，从而反流入血液，造成一系列病理生理改变。其病因包括肝炎、妊娠、药物、饮酒史、胆系或胰腺的手术史、细菌感染、伴有其他相关疾病如自身免疫性疾病(如合并艾滋病病毒感染)和静脉高营养输注等。

该病多进展缓慢。临床表现因基础疾病不同，故差异较大。患者可出现黄疸、皮肤瘙痒、尿色变深、大便颜色变浅、肝脏肿大、脂肪吸收不良的相关症状(如脂肪泻、黄色瘤)、肝性骨营养不良及酮代谢异常等症状。

实验室检查除血清胆红素异常外，可出现多种酶升高，如血清碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)和5-核苷酸酶(5-NT)等，但仅说明胆汁淤积的存在及其程度，并无病因诊断意义。进一步检查包括：①B超检查。有助于判断有无肝外胆管梗阻的存在，是首选的诊断方法。②内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或磁共振胆管成像术(MRCP)检查。可清晰地显示胰胆管结构，适用于肝外梗阻者的确诊。③经皮肝穿刺活检。可以评价小叶间胆管的情况，在排除肝外胆管梗阻后，经检查确认有肝内胆汁淤积存在时可予考虑，但仍有病因诊断不明的可能。

就防治肝内胆汁淤积而言，应积极治疗原发病，解除淤胆病因。提倡低脂低胆固醇饮食，鼓励食用五谷杂粮、新鲜蔬菜瓜果制作的饭菜。同时给予利胆药如熊去氧胆酸^[保甲]、苯丙醇(利胆醇)^[保乙]、复方阿嗪米特^[保乙]、腺苷蛋氨酸(思美泰)等利胆退黄治疗(见后述)。

二、中医识肝内胆汗淤积

肝内胆汁淤积(旧称淤胆型肝炎)是急慢性病毒型肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化、肝性脑病、肝癌等的病程或病情进展之一，黄疸持续3周以上乃至数月或经年不退，轻型病例除黄疸外，自觉症状一般较少，重者可见于慢性活动性肝炎和重型肝炎患者，其预后差别很大。

1．病因病机

肝内胆汁淤积患者，黄疸多迁延难消，有“黄疸日久，变为黑疸”之说，故属“淤(瘀)黄”、“黄疸”的范畴。其始发病因基本与急、慢性肝炎相同，也是由湿热或湿热疫毒引起，只是其毒热多较深、较重，弥漫周身，淤滞血分；由于邪滞血分，引起血热相结，进而瘀血阻络，故黄疸色深而晦暗；或瘀热胶结发黄。尚因湿浊为患，湿浊其性阴寒，受毒热熬煎，成为痰浊，复与毒热瘀血凝结，胶固难化，以致黄疸久久不退；久治不退者，应加化痰理气之品，或燥湿化痰，或行气化痰。若湿浊盛于毒热，阳气受损日甚一日，阴寒之气日重，则可向阴黄化转。

2．辨证论治

患者黄疸多在3周至1个月以上。患者身痒，乃痰浊及瘀血结合阻于脉络、经气不舒所致。舌苔多黄而垢腻，提示湿浊盛；舌质多淡而晦暗，为阳气被遏之象；舌下脉可见青紫迂曲怒张，为瘀血凝滞之征。脉弦缓或沉迟，弦主肝病，缓系阳气受湿浊困阻不得伸张所致。本症不可仅据黄疸鲜明或晦暗而定阳黄或阴黄。因瘀血阻络，痰浊凝滞，为时日久，难免呈晦暗之色，故诊断阳黄尚须参照是否显现阴证证候，如口不渴、神疲困乏、舌质淡、脉虚无力等。本症由痰湿毒热瘀血胶凝脉络、弥漫周身而成。临床利胆治疗可使黄疸渐消，胆红素可恢复正常水平，但眼白及皮肤黄染仍可稽留一段时间；有些患者面部尤其是眼睑或身体其他部位的皮肤出现黄斑，属痰浊凝滞之征(须与老年斑鉴别)，后述的蜂蜜、蜂王浆制品食疗方剂颇有良效。

3．治疗原则

(1) 凉血活血解毒  针对毒热瘀滞的病机，需清热解毒(抗病毒)、活血化瘀；热在血分需要凉血以清热，故凉血、活血、解毒成为本症的第一要法。退黄去瘀可从治血入手，选用茵陈、赤芍等为组方要药。

(2) 祛湿化痰  针对湿浊痰凝的病机，需祛湿化痰，可用《金匮要略》硝石、矾石散加青黛，或用其他祛湿、化痰、解毒的方剂治疗。

(3) 温运阳气  有时阴寒胶凝太甚、阳气衰微，则需配用温运阳气之品，如制附片、桂枝、干姜等，或用黄芪助气宣卫，增强机体免疫力。

临床用方剂和中成药见后述“常用方剂”及“药膳调养”。

三、临床表现

(1) 多发病于35～65岁，女多于男。起病隐袭，早期症状较轻微。患者多有肝炎、妊娠、饮(嗜)酒史、胆系或胰腺的手术史、细菌(病毒)感染史；伴有其他相关疾病，如自身疫性疾病(合并艾滋病病毒感等)和静脉高营养输注等。

(2) 患者一般情况良好，食欲和体重多无明显下降。约10％的患者可无症状。本病进程缓慢，已观察到胆汁淤积所致肝硬化者存活50岁以上病例。部分患者在早期稍后出现乏力、皮肤瘙痒、脂溶性维生素(维生素A和维生素E)缺乏表现，或自身免疫性疾病表现，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等。晚期主要表现为慢性阻塞性黄疸、肝脾肿大、皮肤色素沉着、尿色变深、大便颜色变浅、脂肪吸收不良的相关症状(脂肪泻、黄色瘤)以及脑积水、肝性脑病、消化道出血、肝性骨营养不良及酮代谢异常等症状。

(3) 实验室检查见“西医识肝内胆汁淤积”。

(4) 中医临床常见肝内胆汁淤积所致胁痛，属肝郁气滞、肝气郁结，症见獭膈痞满、两胁胀痛或窜痛、口干口苦、尿黄、大便秘结、舌质红、苔黄腻、脉弦数或滑数、濡数；纳呆恶心、厌食油腻；可有急躁易怒、头晕耳鸣、疲乏无力。

四、肝肉胆汁渗淤积常用西药

临床治疗肝内胆汁淤积用西药、多选用利胆药并配合基础疾病治疗，举例如下。

(1) 腺苷蛋氨酸(思美泰)  主要用于治疗肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积，也用于治疗妊娠期肝内胆汁淤积。初始治疗：肌内或静脉注射，每天500～1000毫克，共2周。维持治疗：口服，每天500～1000毫克。由于本品在酸性环境中才有活性，部分患者在服药后有烧心和上腹痛；偶见昼夜节律紊乱，睡前服用催眠药可减轻此症状。血氨增高的肝硬化前及肝硬化病人、孕妇必须在医师监督下用本品，并注意监测血氨水平。

(2) 复方二氯醋酸二异丙胺^[保乙]、复方二羟基二丁醚胶囊(保胆健素，Dyskinebyl参阅“酒精性肝病食疗与用药”)、环烃氧醛酸(利胆通)、熊去氧胆酸^[保甲]、复方阿嗪米特^[保乙]、曲匹布通(舒胆通)^[保乙]等 缓解肝内胆汁淤积的效果相对良好，须仔细阅读药品说明书，在有经验的专科医师或临床药师监督和指导下用药。

(3) 其他托尼萘酸(肝胆能，加诺)

促胆汁分泌和护肝作用显著。用于肝炎、胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆汁性胆绞痛、肝汁淤滞及黄疸等，宜在饭前30分钟服1～2片，每日3次。但严重肝功能不良、胆管阻塞、胆囊气肿及肝昏迷者禁用；肾功能不良者慎用。

五、肝内胆汁瘀积常用方剂

1．肝内胆汁淤积方剂

(1) 复方茵陈赤芍汤(基本处方)1号  其药物组成为：茵陈30克，赤芍30克，蒲公英30克，大黄10克，牡丹皮12克，郁金15克，车前子15克，车前草15克，小蓟15～30克，白茅根30克，枳壳10克。水煎服，每日1剂。宜煎3次，每次煎沸半小时，合并煎液，分3次空腹温饮。可用至黄疸消退、胆红素接近或恢复至正常范围时减量，逐渐停药。或遵医嘱对症加减。

(2)复方茵陈赤芍汤2号  其药物组成为基本处方加瓜蒌15克，黄连10克，半夏10克。水煎服，每日1剂。适用于肝内胆汁淤积伴胸膈满闷、按之不舒者。

(3)复方茵陈赤芍汤3号  其药物组成为基本处方加蔻仁、草果仁、藿香等各5～15克。水煎服，每日1剂。适用于肝内胆汁淤积伴腹胀、苔厚腻、湿浊重者。

(4) 复方茵陈赤芍汤4号  其药物组成为基本处方加炒栀子10克，淡豆豉10克。水煎服，每日1剂。适用于肝内胆汁淤积伴心烦欲呕者。

(5) 复方茵陈赤芍汤5号  其药物组成为基本处方加黛矾散(硝石12克、矾石10克、青黛30克，共研细末)。每日1剂。基本处方每日煎3次，每次煎沸半小时，合并煎液，分3次温热送服黛矾散(每日3次，每次送服2克)。

(6) 复方茵陈赤芍汤6号  其药物组成为基本处方加制附片5～15克。用纱布将制附片包好，水煎3次，每次煎沸半小时，合并煎液，分3次温饮，可食纱布中的制附片。适用于肝内胆汁淤积伴黄疸色晦暗、脉缓而弱或舌质淡暗者。

(7) 复方茵陈赤芍汤7号  其药物组成为去掉基本处方中的大黄，加炒白术15克，干姜6克。如疗效不理想，改用党参(或太子参)、炒山药、白扁豆各5～15克。水煎服，每日1剂。适用于肝内胆汁淤积伴大便稀或泄泻者。

(8) 复方茵陈赤芍汤8号  其药物组成为基本处方加金银花、连翘各15克；高热患者可再加大青叶、秦艽。水煎服，并给予羚羊角粉1克冲服。适用于肝内胆汁淤积伴发热者。

(9) 复方茵陈赤芍汤9号  其药物组成为基本处方加柴胡、黄芩各12克。水煎服，每日1剂。适用于肝胆汁淤积伴寒热往来、咽干、胸胁苦满者。

(10) 复方茵陈赤芍汤10号  其药物组成为基本处方加桃仁10克、凌霄花10克；或蝉蜕、地肤子、荆芥穗、防风、蛇床子等各5～15克。水煎服，每日1剂。适用于肝内胆汁淤积伴身痒甚者。

(11) 复方茵陈赤芍汤11号  其药物组成为基本处方加北黄芪10～60克。水煎服，每日1剂。适用于肝内胆汁淤积伴身黄日久、神疲乏力者。

(12) 复方赤芍生地葛丹汤  其药物组成为赤芍60～80克，生地黄15克，葛根30克，牡丹皮15克。水煎服，每日1剂，适用于毒热瘀滞的肝内胆汁淤积。若皮肤瘙痒重者，加防风、地肤予、白鲜皮各5～15克。若胃脘胀满者，加莱菔子30克；若便秘者加生大黄10克，元明粉4克。均水煎服，每日1剂。汪承柏用此法治疗毒热瘀滞的195例重型淤胆型肝炎，治愈185例。

(13) 加味膈下逐瘀汤  其药物组成为五灵脂、当归、川芎、桃仁、赤芍、牡丹皮、乌药、延胡索、香附、甘草、红花、枳壳、栀子、败酱草、黄芩、黄柏等各5～15克，茵陈30～100克。水煎服，每日1剂。适用于肝内胆汁淤积伴顽固性黄疸且湿热证明显者。当黄疸消退后应减少茵陈用量。虚象显露时去桃仁、大黄、败酱草，酌加黄芪、白术、茯苓等。

(14) 复方茵陈茯苓汤  其药物组成为：茵陈20～60克，茯苓15克，猪苓12克，泽泻5～15克，苍术、白术各10克，炮附子(制附片)10克，厚朴10～15克。水煎服，每日l剂。适用于肝内胆汁淤积属寒湿困脾的阴黄证者。

2．肝内胆汁淤积中西医新方

其中药物组成为当归30克，赤芍30克，生大黄10克。水煎服，每日1剂。同时用西药酚妥拉明10毫克，加入10％葡萄糖注射液250毫升，按每分钟30滴静脉给药，每天2次，连用14天后血清胆红素降到正常范围(如无效则停药)。

六、肝内胆汁淤积常用中成药

(1) 益肝健脾，补虚扶正  香菇多糖片(注射液)^[保乙]。

(2) 清利肝胆  消炎利胆片(颗粒、胶囊)^[保甲]、复方胆通胶囊^[保乙]。

(3) 疏肝解郁  丹栀逍遥丸^[保甲]、逍遥丸^[保甲]、柴胡舒肝丸^[保乙]、加味逍遥胶囊(片)^[保乙]等。

(4) 疏肝和胃 加味左金丸^[保乙]。

(5) 疏肝理气，健脾消食  护肝片^[保乙]。

(6) 清肝胆湿热  龙胆泻肝丸(颗粒、胶囊、片)^[保甲]，八宝丹(八宝丹胶囊)^[保乙]、参芪肝康胶囊^[保乙]、熊胆舒肝利胆胶囊^[保乙]等。

以上中成药均应仔细阅读说明书，并遵医嘱用。