小儿消化性溃疡的病因与预防

消化性溃疡是指病变侵犯胃及十二指肠黏膜及其深层组织所导致的一种局部缺损，根据发病部位可分为胃溃疡、十二指肠溃疡、食管溃疡和吻合口溃疡等。也可发生于与酸性胃液相接触的其他胃肠道部位，如食管下段、胃空肠吻合口附近及Meckel憩室等。各年龄儿童均可发病，以学龄儿童多见。婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近。年长儿多为慢性、原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩，可有明显的家族史。

(一) 病因

(1) 胃酸和胃蛋白酶的侵袭  胃酸和胃蛋白酶是对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用的主要因素。十二指肠溃疡患者基础胃酸、壁细胞数量及壁细胞对刺激物质的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌的正常反馈抑制机制亦发生缺陷，故酸度增高是形成溃疡的重要原因。

(2) 胃和十二指肠黏膜的防御功能受损  在各种攻击因子的作用下，黏膜血液循环及上皮细胞的分泌与更新受到影响，屏障功能受损，发生黏膜缺血、坏死而形成溃疡。

(3) 幽门螺杆菌感染  儿童十二指肠溃疡幽门螺杆菌检出率约为60％，幽门螺杆菌被根除后溃疡的复发率即下降，说明幽门螺杆菌在溃疡病发病机制中起重要作用。

(4) 遗传因素  消化性溃疡的发生具有遗传因素的证据，部分患儿可以有家族史，单卵双胎发生溃疡的一致性也较高。但其家族史也可能与Hp感染的家族聚集倾向有关。O型血的人十二指肠溃疡发病率较其他血型的人高。

(5) 其他 精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当(如暴饮暴食)及过冷、油炸食品和气候因素、对胃黏膜有刺激性的药物(如非甾体抗炎药、糖皮质激素)等均可降低胃黏膜的防御能力，引起胃黏膜损伤。

(二) 症状

由于溃疡在各年龄阶段的好发部位、类型和演变过程不同，临床症状和体征也有所不同，年龄愈小，症状愈不典型，不同年龄患者的临床表现有各自的特点：

(1) 新生儿期  多为应激性溃疡，常继发于败血症、休克、缺氧后。主要表现为呕血、便血、胃和十二指肠穿孔。

(2) 婴幼儿期  表现为反复呕吐，腹痛，生长停滞和胃肠道出血。

(3) 学龄前期  以脐周或上腹部反复疼痛、纳差、反复呕吐或胃肠道出血为主要表现。

(4) 学龄期  表现为周期性发作性上腹疼痛，胃溃疡者常为饭后疼痛，十二指肠溃疡者常为饭前及夜间疼痛。部分患儿常因上消化道出血、急性溃疡穿孔首次就诊。

(三) 预防

(1) 对非甾体类抗炎药引起溃疡的复发预防及初始预防：对服用非甾体类抗炎药后出现的溃疡，如情况允许应立即停用非甾体类抗炎药；如病情不允许，可换用对黏膜损伤小的非甾体类抗炎药，如特异性环氧化酶抑制药(如塞来昔布)。对停用非甾体类抗炎药者，可给予常规剂量常规疗程的H2受体阻滞药或质子泵抑制药治疗；对不能停用非甾体类抗炎药者，应选用质子泵抑制药治疗(H2受体阻滞药疗效差)。因幽门螺杆菌和非甾体类抗炎药是引起溃疡的两个独立因素，因此应同时检测幽门螺杆菌，如有幽门螺杆菌感染应同时根治幽门螺杆菌。溃疡愈合后，如不能停用非甾体类抗炎药，无论幽门螺杆菌阳性还是阴性，都必须继续质子泵抑制药或米索前列醇长程维持治疗以预防溃疡复发。对初始使用非甾体类抗炎药的患儿是否应常规给药预防溃疡的发生仍有争论。已明确的是，对于发生非甾体类抗炎药溃疡并发症的高危患儿，如既往有溃疡病史、同时应用抗凝血药(包括低剂量的阿司匹林)或糖皮质激素者，应常规予以抗溃疡药物预防。目前认为，质子泵抑制药或米索前列醇预防效果较好。

(2) 溃疡复发的预防：有效根除幽门螺杆菌及彻底停服非甾体类抗炎药，可消除消化性溃疡的两大常见病因，因而能大大减少溃疡复发。对溃疡复发同时伴有幽门螺杆菌感染复发(再感染或复燃)者，可予以根除幽门螺杆菌再治疗。下列情况则需用长程维持治疗来预防溃疡复发：不能停用非甾体类抗炎药的溃疡病患者，无论幽门螺杆菌阳性还是阴性(如前述)；幽门螺杆菌相关溃疡幽门螺杆菌感染未能被根除；幽门螺杆菌阴性的溃疡(非幽门螺杆菌及非甾体类抗炎药溃疡)；幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌虽已被根除，但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。长程维持治疗一般以H2受体阻滞药或质子泵抑制药常规剂量的半量维持，而对非甾体类抗炎药所致溃疡复发的预防，则多用质子泵抑制药或米索前列醇。