大承气汤

【种类】寒下剂。

【来源】东汉，张仲景，《伤寒论》。

【组成】酒大黄12克，芒硝6克，厚朴24克，枳实12克。

【用法】水煎服，大黄后下，芒硝溶服。

【功用】峻下热结。

【主治】①阳明腑实证。大便不通，频传矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。②热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数。③里热实证之热厥、痉病或发狂。

【方解】本方为寒下剂的常用代表方剂。在《伤寒论》中主治阳明腑实证。实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不行，故大便不通，频传矢气，脘腹痞满，腹痛拒按；阳明里热炽盛，迫津外泄，则手足濈然汗出。至于热结旁流，自利清水，乃系里热炽盛，燥屎内结肠中不得出，迫肠中津液从旁而下所致。此时虽利而色清秽臭，脐腹疼痛不减，按之坚硬有块。热厥、痉病或发狂是因邪热积滞，热扰神明所致，舌苔黄燥起刺，甚或焦黑燥裂及脉沉实等亦为阳明燥实内结、里热消灼津液之象。

上述诸证，症状虽异，病机则同，均为实热积滞内结肠胃，热盛津液大伤所致。此时当急下实热燥结，以救阴液，即所谓“釜底抽薪，急下存阴”。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药；芒硝软坚润燥，助大黄泻热通便，伍以为臣，二者相须为用，则峻下热结之力尤增；积滞内阻，致使腑气不行，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，助硝、黄推荡积滞，攻下热结，共为佐药。四药合用，共奏峻下热结，承顺胃气之功。

本方主证，前人将之归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞重压感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热，脉实有力等。临床运用，应以实热与积滞壅结为要点，不可拘泥于四字俱全。

【临床应用】

（1）辨证要点：本方为阳明腑实、燥屎内结而设。临床以大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄脉实为应用要点。

（2）加减化裁：若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地黄等以滋阴润燥。

（3）注意事项：本方煎服时应先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因硝、黄煎煮时间过久，会减缓泻下作用。《伤寒附翼》说：大黄“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。现代药理亦表明，大黄的泻下成分蒽醌苷，无论是在复方中或单味药，后下法的煎出量均高于先煎法。本方为泻下峻剂，如气虚阴亏、六脉沉微，或胃肠无热结者，均不宜用。如空腔脏器梗阻严重，或有绞窄、坏疽、坏死及有穿孔先兆等亦为禁忌，不可使用。

（4）现代应用：急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性菌痢初起，以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、惊厥、发狂而有阳明腑实证者，均可用本方加减治疗。

【方歌】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方。

【附方】

（1）小承气汤（东汉，张仲景，《伤寒论》）：酒大黄12克，厚朴6克，枳实12克。水煎服。功用：轻下热结。主治：阳明腑实证。大便秘结，谵语潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾者；痢疾初起，腹中疼痛，里急后重者，亦可用之。

（2）调胃承气汤（东汉，张仲景，《伤寒论》）：酒大黄12克，芒硝12克，炙甘草6克。水煎服，芒硝溶服。功用：缓下热结。主治：阳明腑实证。大便秘结，恶热口渴，腹满拒按，舌红苔黄，脉滑数；胃肠积热引起的发斑、口齿喉痛等，亦可应用。

（3）增液承气汤（清，吴鞠通，《温病条辨》）：玄参30克，麦门冬25克，生地黄25克，大黄9克，芒硝5克。水煎服，芒硝溶服。功用：滋阴增液，泄热通便。主治：阳明温病，热结阴亏，燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。

（4）复方大承气汤（《中西医结合治疗急腹症》）：厚朴15-30克，莱菔子15-30克，枳壳15克，桃仁9克，赤芍15克，大黄15克，芒硝9-15克。水煎服，大黄后下，芒硝溶服。最好用胃管注入，经2-3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，证属阳明腑实，而气胀较明显者。

大、小、调胃及增液四承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。其中大承气汤硝、黄后下，且有枳、朴行气破结，故泻下之力峻猛，主治痞、满、燥、实具备的阳明热结腑实重证；小承气汤不用芒硝，且3味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较缓，主治痞、满、实而不燥之阳明腑实轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，而大黄与甘草同煎，故泻下之力较上二方和缓，主治阳明燥热内结而无痞满之证；增液承气汤以硝、黄与清热养阴之生地黄、玄参、麦门冬相配，意在增水行舟，主治热结阴亏，燥屎不行之证；复方大承气汤以大承气为主，通里攻下，配以莱菔子、赤芍、桃仁活血化瘀，降气消导，既可荡涤积滞，又可行气活血，宜用于急性肠梗阻气滞较甚者。